Contacter Laetitia Crozon

Votre nom

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Qui est concerné par la demande ?

Enfant

Adolescent

Adulte

Couple

Parent / famille

Quelle est la date de naissance de la personne concernée ?

Quelle est la raison principale de votre demande aujourd’hui ?

☐ Anxiété / stress

Difficultés émotionnelles

Difficultés scolaires

Problèmes relationnels

Questionnement et accompagnement neuro-atypie (TSA, TDAH, HPI…)

Diagnostic déjà posé

Burn-out / épuisement

Autre ( a préciser dans les commentaires)

Depuis quand ces difficultés sont-elles présentes ?

Quelques mois

Plusieurs années

Depuis l’enfance

Événement récent

Préférez-vous :

Consultation au cabinet à Billom

Consultation en visio

Avez-vous déjà consulté un professionnel ?

Oui

Non

Y a-t-il un diagnostic posé ?

TSA

TDAH

HPI

Trouble anxieux

Dépression

Aucun

En cours d’évaluation

Autre

Quels sont vos objectifs ou attentes ?